Imię

Nazwisko

PESEL/REGON

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy)

Miasto

Numer telefonu

Adres email

DANE POJAZDU

Marka

Model/typ

Data I rejestracji

Rok produkcji

Przebieg pojazdu w km

Rodzaj pojazdu

Numer rejestracyjny

Pojemność / Ładowność

DODATKOWE DANE:

Okres ubezpieczenia
od do

Zniżka OC

Zniżka AC

Ilość posiadanych pojazdów

Dotychczasowy ubezpieczyciel

Wybierz zakres ubezpieczenia
 OC AC Assistance NNW