Prosimy o wypełnienie poniższego formularza

    Imię

    Nazwisko

    PESEL/REGON

    Ulica

    Nr domu

    Nr lokalu

    Kod pocztowy)

    Miasto

    Numer telefonu

    Adres email

    DANE POJAZDU

    Marka

    Model/typ

    Data I rejestracji

    Rok produkcji

    Przebieg pojazdu w km

    Rodzaj pojazdu

    Numer rejestracyjny

    Pojemność / Ładowność

    DODATKOWE DANE:

    Okres ubezpieczenia

    od do

    Zniżka OC

    Zniżka AC

    Ilość posiadanych pojazdów

    Dotychczasowy ubezpieczyciel

    Wybierz zakres ubezpieczenia

    OCACAssistanceNNW